随着老龄化程度的不断加深,膝关节退行性关节炎(又称“骨性关节炎”)的发病率越来越高,特别是老年女性首当其冲。在减少负重行走的前提下,口服消炎止痛类药物和膝关节腔内局部注射(例:玻璃酸钠或激素类药物)都能起到一定作用。关节镜手术对轻中度的患者也有不错的疗效。然而,也正因为多数患者对膝关节退变引起的疼痛具有良好的适应能力,很多老年病人等到症状严重再来就诊时已经不可避免地需要接受全膝关节置换手术。尽管手术技术成熟,手术效果肯定,但是出于对手术疼痛的恐惧和康复过程的漫长,很多病人迟迟下不了决心,结果导致不少患者得不到及时有效的治疗。近年来,膝关节半关节(单髁)置换术的快速发展让病人又多了一种手术选择。单髁置换术的适应症是膝关节局限性软骨退变引起的“部分”骨性关节炎,最典型的是“前内侧型”的膝关节骨关节炎,表现为患者只有膝关节内侧存在明显疼痛和压痛,外侧间室软骨面完好,髌股关节仅有轻度退变。尽管也属于关节置换术,但单髁手术的操作现已微创化,术中仅将内侧胫骨平台和内侧股骨髁作有限的截骨并置换,因此具有皮肤切口小,手术时间短,创伤小,术中术后出血少,无需输血等优点。对病人来说,术后的疼痛感明显减轻,并发症相应减少,康复进程也随之加快。临床随访显示,患者术后第二天即可下地行走,术后一周左右即可出院,膝关节屈曲可以快速轻松达到120度以上。因此,病人自身的满意度无论在近期还是远期,都较全膝关节置换术有显著提高。“小洞不补,大洞吃苦”!由于手术将局限性的软骨退变及时阻断并纠正,恢复了正常的解剖和生物力学,因此整个膝关节的退变也被相应地延缓了。根据临床统计,在门诊有放射学改变的膝关节骨性关节炎病人中,约有三分之一适合做单髁置换术。作为新兴的治疗手段,临床随访显示单髁假体的长期生存率与全膝假体并无显著性差异,因此并不是治疗骨关节炎的“权宜之计”。因为单髁置换手术保留了更多的骨量,即使发生远期的失败需要翻修,也比在全膝置换术基础上的翻修术效果更好。因此,单髁置换术既适用于高龄患者,也适用于较年轻的病人。只要严格把握好“前内侧骨关节炎”这一手术适应症,单髁置换术在膝关节退行性关节炎的治疗上前景广阔,必将造福更多患者。本文系朱颖华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
人工髋关节置换术是目前临床上治疗终末期髋部关节疾病的有效手段。不少患者对此已有一定了解,但是对于选择全部置换还是部分置换往往心存疑虑。要搞清楚这个问题,首先要知道全部置换和部分置换的区别。髋关节由股骨头和髋臼关节面组成,因此全部置换是指既置换股骨一侧,同时也置换髋臼一侧。而部分置换是指仅仅置换股骨一侧,不涉及髋臼。具体说来,全髋人工关节系统由股骨柄,股骨球头,髋臼杯和聚乙烯内衬组成;而半髋关节只有股骨柄和球头,没有髋臼杯和内衬。在股骨球头这个部件上两者也不相同,全髋只有一个较小的球头,而半髋往往有一大一小两个球头,其中小头镶嵌在大头内,小头与大头之间形成一个可以活动的关节,所以我们又称之为“双极头”。因此,在全髋人工关节中,是股骨球头在聚乙烯内衬中活动;而在半髋,是“双极头”直接在未被置换的髋臼中活动。因此,什么情况下需要进行全髋置换,什么情况下半髋置换,其实主要与髋部疾病的类型有关。当髋臼关节面是完好的时候,原则上就可以做半髋置换术。这种情况一般出现于老年人最常见的有明显错位的股骨颈骨折,由于骨折只涉及股骨颈,不涉及髋臼,因此可以选择半髋关节置换。反之,当髋臼侧软骨面也出现了问题,比如原发性髋关节骨性关节炎,股骨头坏死继发的全髋关节退变,发育性髋关节发育不良,类风湿性髋关节炎,强直性脊柱炎,陈旧性股骨颈骨折等,就只能选择全髋关节置换,而不能只置换半髋关节。在有些情况下,既可以选择全髋关节置换,又可以选择半髋关节置换,这种困惑主要出现在不同年龄段的股骨颈骨折。在一些相对比较年轻的股骨颈骨折病人,如果选择半髋,随着时间的推移和活动量的累积,金属的“双极头”可能会把髋臼软骨面逐渐磨损,引起疼痛甚至球头内陷等问题,因此对于70岁以下,身体健壮,活动量较大,并且预期寿命超过15-20年的患者,置换整个髋关节可以有效避免这些早期并发症的产生;反之对于80岁以上,身体欠佳,活动量较小,预期寿命不足10—15年的股骨颈骨折病人,半髋关节(“双极头”)一般已经足够终身使用,没有必要选择全髋。半髋关节置换术相比全髋,具有手术创伤小,手术时间快,术中出血少,以及围手术期并发症少,术后恢复快等许多优点,因此特别适合年老体弱,却又需要尽快恢复行走功能,避免长时间卧床的高龄股骨颈骨折人群。
2004年9月,我的导师,香港大学医学院关节置换外科主任曲广运教授应邀在仁济骨科的关节外科继教班上授课并演示全髋置换手术。手术前当获悉术中所用股骨柄假体的型号时,曲教授表示希望提供该假体的术前测量模板,原因是他本人从未使用过这种非骨水泥型假体(在香港大学玛丽医院,通常都使用骨水泥型股骨柄),因此必须看一下对病人是否适用。这时在一旁的我心想,曲教授您也太认真了,这种模板测量现在大部分医生常规都不做了,再说以曲教授在全髋置换上的成熟技术和丰富经验,这种术前准备不是多此一举吗?!没想到最后曲教授仍然坚持己见。拿到模板后,曲教授在病人的X光片上做了简短却仔细的测量。现在回想起来,当时曲教授花在模板测量上的时间最多不超过五分钟。然而为了这五分钟的术前准备,公司业务员只能专程回办公室取模板,来回用了一个多小时,只因我们这么多医生身边都没有曲教授想要的东西。 这么多年来,这件小事一直在我脑海里挥之不去。确实,以曲教授在人工关节领域的造诣,即使是从未使用过的人工关节产品,操作起来也一定成竹在胸!可是为什么他就非得要拿模板测量一下呢?为什么其他医生都觉得没这个必要呢?在99年去香港大学之前,我一心向往的是曲教授的人工关节手术技术。然而几年熏陶下来,我反而深深地认识到术前准备和术后康复有多么的关键!而之所以有如此颠覆性的感受,正是因为在传统上我们非常忽视这一前一后两大项工作,不光是实际操作中的忽略,究其根源更是固有观念上的缺失!特别是术前准备,在玛丽医院关节外科,医生,护士,麻醉师和理疗师会一起参与讨论每个病例的具体准备事项,对每个病人手术中和手术后可能遇到的各种困难做出最充分的估计和应对。针对手术本身,医生会在术前对每一个病人完成专科体检和评分(髋关节Harris评分和膝关节Knee Society评分),并对X光片做详细的模板测量(由此决定对病人最适合的人工关节假体及其规格,对某些特殊规格的需求可以及早落实)。在全膝关节置换的病人,必须拍摄双下肢全长站立位片,划出股骨和胫骨的解剖和力学轴线,以精确指导术中股骨截骨时的外翻角以及股骨髁和胫骨平台内外侧截骨面的大小。有备无患,未雨绸缪,磨刀不误砍柴工。这些术前准备工作有时虽然很花时间,却是手术得以顺利进行,术后患者快速康复的最佳保证。 自2004年5月从香港回到上海工作至今,这么多年来我思考最多的一个问题就是如何不让自己在香港大学骨科学到的精髓随着时间的流逝而渐渐地丢失。尽管重新身处一个自己原先非常熟悉的环境有时难免随波逐流,但每当想起这件模板测量的区区小事,我的内心就肃然起敬!这件小事对我影响之大,可以说意义深远,因为这么多年来我始终告诫自己,必须认真做好每一个病人的术前准备工作,尤其是对每一个人工关节手术病人都坚持术前测量,无一例外!在我看来,曲教授在短短几分钟测量中所体现出来的,不仅仅是对技术的精益求精和对病人的认真负责,更是长期以来养成的严谨的态度,专业的素养和高度敬业的精神。从一次模板测量中我领悟到了:细节决定成败,态度决定一切!
2012年10月13日,一个星期六的上午,我专程来到家住浦东新区上南新村的卜老太(为保护患者隐私,此处用化名)家,进行一次人工关节手术后的上门随访。卜老太因为股骨颈骨折而接受全髋关节手术已经整整半年了。尽管我一次又一次地和卜老太的女儿打电话,要求在方便的时候到医院来复诊一次,却总是遭到卜老太本人的婉拒。女儿说,老太手术后恢复很好,在家行走如常,基本看不出骨折过,也看不出使用的是人工关节。老人比较固执,觉得手术后没有什么问题,就不愿去医院复查,还说复查拍片是浪费钱,女儿多次劝说也没用。本着对患者负责的宗旨,在和卜老太的女儿多次沟通并征得其同意后,我于是决定作一次专门的上门随访。 在卜老太家,我看到的确实如其女儿所说,手术后恢复得非常不错,行走时步态平稳,没有疼痛感,上下楼梯也没有问题,老人家很满意。我同时做了专项体检,手术切口愈合佳,局部无红肿热,无压痛和叩击痛,髋关节各向活动范围良好,双下肢等长。Harris评分为95分。剩下唯一还没做的就是拍摄术后的X光片,因为这只有在医院里才能完成,而老太又不愿意去医院。 接下来,我花了大概十五分钟的时间,竭尽全力劝说卜老太到医院里去一次把手术后的片子拍了。为此,我主要陈述了以下几条理由:一,人工关节手术后的门诊随访是关节疾病术后诊疗上的常规。这和通常意义上的看病不太一样。平时,人们都是有了不舒服才跑医院,但是人工关节术后需要患者无论有还是没有不舒服都要定期去医院检查;二,人工关节手术后的随访目的是对患者的恢复情况作出评估,并指导患者进一步康复锻炼,提高手术效果;三,术后随访的另一个重要目的是希望通过体检和拍片来尽早发现一些可能出现的并发症,比如下肢深静脉栓塞,假体周围骨溶解和假体松动,从而便于医生及时处理,提高人工关节的生存率并延长其使用寿命。 所以说,医生希望广大病人在接受了人工关节手术之后,逐步形成定期随访的观念,也就是做到:不要自己感觉出问题了才去医院找医生,自己感觉很好了就可以不去找医生!因为某些远期并发症如果等到病人有明显的自觉症状时恰恰已经变得难以处理了,不仅治疗费用增加,而且手术难度增大,手术效果也会变差。不管是病人还是医生,这些都是我们不愿意看到的!然而,目前的现状是病人普遍没有养成术后随访的好习惯,而手术医生也往往严重忽视这项工作的重要性!尽管我很早就意识到这一点,但也只能在小范围内对自己手术过的病人开展主动的随访。而即便在自己的病人中,也会遇到像卜老太这样比较固执,三番五次“请”不动的病人!还算好,经过我的解释和劝说,最后卜老太终于答应近期到医院来一次,完成术后的常规摄片。这次上门随访也终于达到了预先的目的和效果! 由此我想到自己在香港大学医学院学习期间,玛丽医院关节置换外科长期以来规范而细致的的术后随访工作给我留下了极其深刻的印象!这里我不讲随访的细节,而是想通过“更换内衬手术”来说明随访的重要性。这个手术我在香港参与了很多次,手术对象是全髋关节置换术后若干年的病人,因为人工髋关节长期使用后导致聚乙烯内衬的非对称性磨损。此时,病人没有症状和体征,仅在X光片上显示内衬厚度的改变,但还没有出现骨溶解的征象,假体也没有出现松动,似乎并不急着需要处理。然而正是在这种情况下,病人需要接受“更换内衬手术”。这是一种部分的翻修手术,因为术中除了清除含磨损颗粒的肉芽组织外,只需要将磨损的内衬更换为新的内衬就可以了,其他部分(髋臼杯,股骨假体柄和人工股骨头)都保留在原位。手术很简单很快,损伤很小,费用也低,效果却很好,因为手术及时中止了旧内衬的进一步磨损,移除了大量细微的磨损颗粒,有效地延缓了假体周围骨溶解和假体松动这两大并发症的产生,避免了由此而可能导致的大范围的高难度的翻修操作,打个比方就是及时的小修小补避免了一场大修,推迟了整台机器的报废,因此这是一个非常必要而及时的补救性手术。而聚乙烯内衬的可见性磨损这一诊断,正是来源于人工关节术后长期随访时拍摄的一张普通X光平片!如果没有手术医生对术后随访的重视,没有病人对术后随访的配合,这些可能引起大问题的小细节就很容易被忽略。如果等到病人因为出现骨溶解和松动的临床症状后再进行处理,那么医生将要面对的就可能是一个复杂而困难的,失败率大大提高的关节翻修手术。然而不幸的是这种不得不大动干戈的翻修手术在我身边似乎越来越变得常见起来。术后随访有多么重要,由此可见一斑! 我一直喜欢“有备无患,未雨绸缪”这两句话,不仅可以用来形容术前准备的重要性,也完全可以体现出人工关节术后随访过程中的精髓。每当想起在香港大学骨科的临床经历和那些深深印入脑海中的随访病例,我就要求自己不仅要做好每一个人工关节手术,更要将每一个病人的术后随访坚持不懈地进行到底!
人工关节置换手术相比其他骨科手术非常不同的一点,是术后需要终身随访。这一特点决定了一个合格的关节外科医生必须要做更多的术后临床工作,同时也意味着在病人身上将花费更多的时间和精力。然而为什么要随访,随访的重要性到底体现在哪里?这不仅是许多病人不甚了解的事情,甚至也是不少手术医生尚未认识到的。下面我就这个问题展开分析。 首先,关节置换术后为什么需要随访?这是因为人工关节将伴随病人终身。生命不息,关节的活动就不会停止。而植入体内的人工关节的使用寿命又是有限的。一旦关节假体出了问题,就需要做相应的处理,以继续维持病人关节的功能。如果不对置换了关节的病人进行随访,医生就无法了解术后人工关节的功能恢复情况,无法评估手术的效果,无法及时发现可能导致后期失败的各种蛛丝马迹,无法避免某些本来完全可以避免的棘手问题。其实人工关节就好比一辆汽车。大家都知道汽车在行驶了一定的里程后就需要定期保养,对重要结构进行检查和维护,为的是减少汽车在使用过程中出现的问题,延长汽车的使用寿命。人工关节的结构比汽车简单得多,但是因为位于人体内,实际又比汽车要复杂得多,因此需要比汽车更精细的保养,这就是定期的临床随访。可以这么说,系统的术后随访为人工关节置换手术的最终成功提供了最完善的保障。 其次,术后随访需要做些什么?术后随访一般都在门诊进行。由于普通的门诊病人数量多,时间有限,所以最好开设人工关节术后随访的专病门诊。在随访的过程中,医生需要仔细听取病人自上次随访以来发生的各种主观自觉变化,以及对症状改善和功能恢复的满意程度(包括术后未能达到的目标)。然后,医生需要对病人进行仔细的关节活动度和各项功能指标的检查,并且完成术后的功能评分(例如髋关节Harris评分和膝关节Knee Society评分)。此外,医生还需要常规为病人拍一张人工关节的X光片,并且对照前一次或几次的片子,分析判断有无假体磨损,假体周围骨溶解,假体松动,甚至关节内感染等远期并发症的表现。最后,医生要根据随访的综合结果对病人下阶段的康复提供建议和指导。医生会将随访的具体内容记录在案并作为资料长期保存。整个随访过程是一项非常正规,系统和严谨的临床工作。然而,由于很多医生缺乏对临床随访的重视,这项重要的工作长期以来没有得到很好的开展。 最后,我想呼吁的是,人工关节术后随访需要同时得到医生和病人的高度重视和鼎力支持。作为医生,应当定期主动地随访人工关节术后的病人,而不是做完手术就万事大吉。作为病人,应当主动地配合医生的要求进行随访,不能有不适时才去随访,没问题时就不愿随访(这也是目前病人身上的通病,主要是医生自身不重视,没有对病人进行宣教所致)。我在门诊碰到不少病人,自从手术做完后就和医生失去了联系,没有做过一次检查,没有拍过一张片子,等到若干年后自觉关节出了问题再来找医生时,医生已经很难处理了,因为出现了诸如严重磨损,大片骨溶解和假体松动甚至移位之类的并发症,虽然可以再做翻修手术,但是手术难度和失败率大大增加,病人的治疗费用往往也直线上升。其实,这一切本来都可以避免。即使人工关节最终都免不了失败,经过定期随访而及早发现的问题也可以使后续治疗的成功率大大提高,预后明显改善,从而最大限度地避免给医生留下一个高难度的手术,也避免给病人增加更多的痛苦和病废。这就是术后随访的最大意义所在。 如果你是一位人工关节手术后的病人,在读完这篇文章后,请先看看自己这么多年是否曾经随访过?为自己做手术的医生是否主动联系过自己?如果你已经和手术医生失去了联系,请到我的专家门诊(每周四)或专病门诊(每周一下午)来看一下。我愿意为所有和医生失去联系的病人提供系统的临床随访。
术后康复是影响全髋和全膝关节置换手术效果的一个非常重要的因素。长期以来,很多医生只重视手术操作本身,而忽视了术后康复训练;而很多患者往往也喜欢把手术效果的好坏寄托在医生身上,忽视了自身锻炼的重要性。这一类的问题主要体现在以下几方面: 1.多数医生在术后康复问题上倾向于保守。这种保守有一定的历史原因,也有一部分是缘于目前复杂的医患关系。因为保守,医生不建议患者早期进行康复锻炼,不鼓励患者早期下地行走,有部分医生会确实担心患者锻炼过早后会出问题。我认为除非觉得手术本身有问题,否则这些担心都是没有必要的。骨水泥型的关节置换术后能够获得即时稳定性,即便是两侧都用非骨水泥型的全髋关节置换术后马上下地行走也是没有问题的。我所做的人工关节手术,术后等到引流管,导尿管拔除后就必须试着下床站立行走,即使考虑到疼痛的因素最晚也不能超过术后第三天。而在病床上的那几天里,我也要求病人做主动的关节屈伸活动和肌肉收缩练习。病人出院时,膝关节必须完全伸直,屈曲必须超过90度。医生一旦趋于保守,自己的手术做得再漂亮术后的功能恢复也会大打折扣,事倍功半。俗话说“艺高人胆大”,优秀的关节外科医生必须在手术操作和术后康复上都充满自信。 2. 很多病人在医生的影响下更趋保守。没有了医生的鼓励,病人往往在术后康复上小心翼翼,生怕过度的锻炼反过来影响手术效果。还有些病人把手术前的恐惧心理蔓延到手术后,以手术后疼痛及各种不适为借口不愿积极锻炼。又以全膝关节置换术为例,我在临床上见到不少病人喜欢依赖CPM(持续被动活动)机,也就是很愿意做被动锻炼,而不太愿意自己主动锻炼。关于CPM的作用,其实已有研究表明对关节术后康复是没有显著作用的。主动康复训练才是日后功能恢复的根本动力。这种舍本逐末的做法自然效果不会好。当然,造成病人不够积极的主要原因还是因为没有得到医护人员很好的术后康复宣教。多数病人都是听医生话的。如果医生过于保守,病人是很难积极起来的。 3.在康复医学领域,我们的理念和设施普遍落后。在国外,康复医学远比在国内更得到重视和发展。我在香港大学医学院学习期间,对这一点印象深刻。在玛丽医院的骨科关节置换病房,配备有专门的物理治疗师对每一个人工关节术后病人在住院期间进行专业的康复指导。病人出院后,一般都被转往麦理浩康复院继续进行各种正规的康复训练。我曾经仔细参观过这间全港规模最大,设施最全的医学康复中心,深感国内在这一专业领域的落后。其实我们并非没有建立这样的康复中心的条件,而是长期以来我们缺乏术后康复的理念和对病人康复训练重要性的高度重视。目前,我们的人工关节病人术后只能得到非常有限和不正规的康复指导。病人出院后,其实更需要进一步的康复指导,然而我们在这方面几乎是一片空白。 我曾经在病房里见到一位病人,她三个月前做了一侧的全膝关节置换术,这次入院是准备做另一侧的全膝手术。我问她上次手术后恢复得怎么样,然而得到的回答却让我很震惊,因为病人告诉我她上次术后就一直躺在床上,没有下地走过。我问为什么不下来走走,她说医生没有叮嘱过她要这么做。尽管这可能是一个比较极端的例子,但是却从一个侧面反映了我们在术后康复方面的窘境。虽然我自己比起其他医生更加重视这方面的工作,却也时时觉得心有余而力不足,因为我毕竟不是康复医学的专业人员,也难以倾注很多时间和精力。要从根本上解决这个问题,需要有一支专门的康复医学队伍。而在这成为现实之前,我们只能寄希望于医患双方共同努力,一起积极参与到人工关节的术后康复中来。(附注:照片上是术后康复常用的简单工具,依次是四脚手杖,单脚手杖和框架式助行器。为方便患者术后立即进行康复锻炼,我自费购买了以上练习器械,免费供人工关节术后的患者使用,为病人做一件力所能及的事。)
对于普通的初次全髋关节和全膝关节置换手术来说,手术的操作并不复杂。尤其是全膝手术,整个截骨和安装假体的过程给人一种机械操作,按部就班的感觉,初学者往往觉得难度并不高。事实果真如此吗?其实不然。这里恕我将手术医生比较容易犯的错误列举如下。 1. 对手术操作要求不高,手法粗糙。例如在全髋手术中,股骨柄假体的内翻位植入,在研磨髋臼过程中未能达到髋臼真正的底部而导致髋臼杯与髋臼底之间有明显空隙,固定髋臼杯的螺钉拧入时倾斜导致钉尾与聚乙烯内衬碰撞等等;在全膝手术中,在截骨完成后,不检验截骨块是否与术前测量相符,不测试下肢力线是否纠正,不测试屈曲间隙与伸直间隙是否相等(这一点是全膝关节假体设计的理论基础)等等。尽管犯以上这些错误,仍然可以将手术做完,但是这些问题都会直接影响到手术后的近期和远期效果。 2.理论基础不扎实,术中问题难以应对。由于传统观念的影响,在我国外科医生往往被等同于开刀匠,表现在只注重操作,不重视理论,更谈不上很好地让理论来指导实践。全髋全膝手术做得顺利时确实比较简单,然而要应对手术中可能碰到的问题不能光凭经验,还要依靠扎实的关节置换外科理论来指导。例如在全膝术中,如何调整胫骨假体的后倾,在解剖标识不清的情况下如何确定股骨髁的外旋,如何避免股骨髁假体的后倾位植入,如何纠正屈曲挛缩,如何达到高屈曲度,如何避免胫骨假体的内旋或外旋(如果出现的话,是宁可内旋还是宁可外旋)等等,都是术中考验医生基本功的例子。如果没有这方面的训练,一个简单的全膝手术也可能会做得一团糟。 3.对人工关节材料没有保护意识,导致假体伤痕累累。这是目前普遍存在的一个问题。在人工关节假体拆封后,由于医生保护意识的淡漠,假体表面(包括金属面,聚乙烯面,陶瓷面等等)往往容易被手术器械(血管钳,拉钩,吸引器金属头等)刮花,而假体表面的破坏(哪怕只是一点点)都会明显加速使用后的磨损,从而进一步导致远期的骨溶解等并发症。当然这些问题不会影响手术的完成,短期内也不会体现出严重后果,所以大部分手术医生都对此视而不见。但是一个合格的关节外科医生会竭力避免这种粗暴的操作,因为他心里清楚假体的磨损有四种类型,手术操作中要处处体现出如何尽可能避免这四种磨损,所以不能损坏组成关节的金属和聚乙烯表面,也不能损坏不组成关节面的其他部位。拆封后的假体是全新的,放入体内后也必须是完好无损的!这是一个关节外科手术操作医生的基本素养。像“磨损有哪几种类型?”这样的基本问题,现在有很多手术医生都答不上来,自然也就不会在操作中注意这些细小却又重要的问题。这样即便能完成手术,也难免是不甚合格的手术。 其实诸如此类的问题还有不少,在此不便一一赘述。手术操作本身对关节外科医生来说也许算不上太难,但是如果高标准严要求的话一定也不容易,这就要看医生自己对自己的要求了。从这点来讲,病人似乎就只能碰运气了。
对于全髋和全膝关节置换手术来说,术前全面而细致的准备显得尤为重要。这其中主要包括对患者一般情况的准备以及对手术操作本身的准备。除了入院后一系列常规检查之外,医生比较容易忽略的是某些细小的问题,尤其是口腔隐性感染,足部真菌感染(足癣),老年女性常见的尿路感染和长时间卧床引起的肺部感染。善于发现隐蔽的可疑感染灶是优秀的关节外科医生必备的良好素质,因为感染是人工关节手术的头号大敌,术后一旦发生关节内感染将会直接导致手术的失败,并使后续治疗愈加困难。这里特别要强调 “结核”这一特殊感染,有时引起的髋膝关节病变与骨性关节炎,类风湿性关节炎很容易混淆,需要高度警惕!建议患者术前常规化验血沉,C反应蛋白,类风湿因子,抗“O”等项目,必要时做PPD试验和肺部CT以排除结核。此外,对患者既往感染史的追问也很重要,可以为术前有选择地预防使用抗生素提供参考。为使老年患者安然度过整个麻醉过程,术前动脉血气分析是必不可少的。此外,医生不能忽略的还有对肺部功能的评估,对于有长期吸烟史或肺部疾病比如老慢支的病人,一套完整的肺功能检查很重要。 对手术中可能发生的各种意外情况缺乏充分的准备是目前在关节置换外科医生中普遍存在的问题。由于人工关节手术门槛低,上手快的特点,主刀医生往往缺乏对潜在风险的认识,容易掉以轻心。比较常见的问题有: 1)术前忽视对病人全面仔细的专项体检,对髋关节Harris评分或膝关节Knee Society评分不够重视,缺乏对病人术前临床资料的收集和记录; 2)在全膝关节术前不拍摄双下肢全长站立位X光片,或者即使拍摄也不进行下肢力线的精确测量,导致术中截骨出现偏差而无法及时发现并纠正,以及术后力线仍然不正; 3)在全髋关节术前不使用模板对X光/CT片进行测量。对术中可能用到的超大或超小规格假体没有准备,手术中不得不临时加送或更换为其他公司的人工关节产品,导致手术时间延长,出血增多,术中术后并发症发生率大大增加!我曾经碰到过多次股骨头直径小于40mm,由于术前已预先测量,准备了特殊的38mm双极头假体或全髋关节假体,手术得以顺利完成。我也碰到过股骨头直径达59mm的特大股骨头,还曾碰到过研磨后超过62mm的髋臼(因国内没有大于62mm的非骨水泥型髋臼杯假体,故术中准备了骨水泥型髋臼杯作为备选方案),因此必须对各种特殊尺寸有足够思想准备。 4)手术前没有进行充分的讨论和分析,对手术中的困难和可能出现的意外情况估计不足,以至术中措手不及,难以应对,最终影响手术效果。对于某些操作起来有一定难度的病例,充分的术前准备往往需要耗费数小时乃至几天的时间来进行分析讨论,这已经远远超过了手术台上经历的短短2-4小时时间。有时医生甚至需要根据CT三维重建的结果制作假骨立体模型,先在模型上模拟手术一次,以便提前对手术中可能出现的棘手问题进行判断并解决。可见,术前准备对于全髋和全膝关节置换手术最终的成功往往具有决定性的意义。有备无患,未雨绸缪,磨刀不误砍柴工!精心的术前准备为患者手术的成功提供了保障,也体现了关节外科医生良好的职业素养和敬业精神!
从普遍的医德范畴出发,医生只有为病人诊治的义务,而没有随意选择病人的权利。我这里要讲的是在实际医疗过程中医生面临的几种选择。 1.医生应选择合适的病人进行合适的治疗。一般来说,在患髋膝关节疾病的人群中,只有病变确实严重,症状确实明显,生活质量显著下降的病人才有做人工关节手术的适应征。因为关节置换是最后一步的选择,所以不应排除其他在一定范围内行之有效的治疗方法(比如对轻中度患者保养,药物,理疗,关节内注射,关节镜清扫等),不应轻易草率地为患者更换人工关节。目前在医生中还不时存在着手术适应征过宽,为换关节而换关节的医疗行为,这些都是不可取的。2.医生应选择自己有能力治疗的病人进行治疗。人工关节手术上手快,门槛相对低的特点加快了髋膝关节置换手术的开展和普及,但是也带来了不少问题。我临床工作中碰到的一些普通病例,手术是完成了,但是有些仅从术后X光上就可以看出这是一个不甚合格的手术。对于某些手术难度较大的病例,问题往往更多。其实,临床上对一个合格的关节外科医生的能力要求是很高的,而我们大部分医生都没有经过专业的关节置换领域的理论和实践培训就仓促上阵了。作为医生,挑战自我的进取精神值得提倡,但是本着为病人负责的宗旨,不应轻易实行超出自己能力范围的医疗行为。在我心目中,“好大夫”的另一种标准就是将自己力所不能及的病人介绍给别的“好大夫”。3.医生希望选择能与之相互理解的病人进行治疗。在目前的医疗环境和医患关系中,这一点其实普遍适用,但是在人工关节手术方面更加突出。这是因为人工关节将伴随患者终身,而且患者需要不断地定期随访,所以一个负责任的关节外科医生也将“伴随”患者终身。在医生和患者之间,只有相互信任,相互理解,才能将整个治疗过程继续下去。对于医生来说,不能将患者视为“包袱”而疏于随访。对于患者来说,也需要理解人工关节手术的特殊性。打个比方,就像跳高比赛运动员要挑战一个新的高度而总是以失败告终;又像足球比赛里的守门员,即使能守住再多的球,自己把守的大门最终也会一次又一次地洞开。人工关节手术成功地重建了关节结构,恢复了关节功能,大大提升了患者的生活质量,然而也不可避免地要面对骨溶解,假体松动等一系列远期失败,最后需要做翻修手术,甚至多次复杂的翻修。作为医生,应当把人工关节病人当作自己的宝贵“财富”;而作为病人更应当理解,关节外科医生往往要比其他专业的医生多付出数倍的时间和精力在自己身上。总之,只有努力增进医患间的相互理解和信任,才能走出目前复杂的医疗氛围的困境。我作为一名专业从事人工关节的外科医生,将为此而做出不懈的努力!
和骨科的另外两大分支创伤和脊柱外科相比,以全髋和全膝为代表的人工关节手术具有入门快,门槛低,术中常规操作多而应急变化少等特点,因此经过近些年的发展,目前已在我国各地各大医院得到广泛开展。然而,在成千上万病人重新获得关节功能的同时,也有不少患者的手术效果不理想,甚至出现了新问题。那么关节疾病患者如何才能在众多骨科医生中找到一位出色的专业关节外科手术医生呢? 要回答这个问题,请允许我打个比方。你今天出去买了三件东西,一斤青菜,一件时装和一台冰箱。青菜回家烧了晚上就吃掉了,衣服可能穿一两年后也换掉了,但是冰箱是是耐用消费品,准备用上十年八年的,用了一段时间可能出故障,就需要良好的售后服务和维修。其实看病也一样,感冒发烧这样的小毛小病,吃些药几天就好了,治疗结束后不留什么后遗症。如果骨折了,做完手术后一般一年到两年骨折愈合,功能恢复,将内固定拆除后几乎和骨折前也没什么两样。但是做完关节置换手术后就不同了,人工关节要终身使用的,中间如果出了问题可能还要再次更换,所以对病人来说这是一辈子的事情。 我打这个比方是为了说明人工关节手术的一个重要特点,就是术后需要长期的临床观察和随访,其目的不仅是评价手术的远期疗效,更是希望能及时发现问题,及时给予相应的处理。要做到这一点,其实并不太容易,因为和一般商品被动的售后服务相比,人工关节手术后的临床随访需要手术医生主动地,定期地跟踪病人并且取得有效的联系,即使暂时没有出现问题也必须长期坚持下去。所以只有把这项工作系统地做好的手术医生才是真正合格的关节外科医生。我在门诊遇到不少复诊病人,很多都是关节手术后好多年了,出现了疼痛和其他不适后才第一次来门诊就医,其中一些已经发生了明显的假体松动,磨损和假体周围骨溶解。虽然可以再做翻修手术,但是往往已经错过了最佳手术时机。目前总体来说,国内对手术病人术后的临床随访工作的重视程度明显不足。所以如果能找到一位既有精湛技术,手术后又能认认真真进行系统随访的关节置换专科医生,实在是患者的福音了。 人工关节手术成功的另一个关键是手术前的精心准备。还拿冰箱打比方,如果你不想随随便便买一个,那么营业员就会根据你的要求为你挑选最一台最适合你的冰箱,比如对开门,大冷冻室,还有光合保鲜。所以人工关节的挑选是手术前准备的关键一步,关节假体的选择是否恰当直接影响到手术的效果。此外,医生还必须从整体和局部对患者进行全面的评估,以了解患者全身状况是否适合手术,估计手术具体操作中会碰到哪些可能出现的问题。俗话说:磨刀不误砍柴工,只有对手术方案精心准备,才能做到胸有成竹,心中有数,有备无患。一个好的关节外科手术医生一定会在术前准备过程中花上足够的时间,最大程度地确保手术的成功。然而目前的现状是,有不少手术医生对术中术后的情况估计不足,临阵磨枪,仓促上阵,手术的结果有时也只能碰运气了。由于术前准备不足导致术中产生并发症或者手术直接失败的也时有发生。 回到本篇的标题,病人如何选择医生?事实上很多病人的想法都只局限于寻找一位手术操作出色的医生,然而恰恰在人工关节手术,这一点相对于术前准备和术后随访,反而是最不重要的。这是因为一开始我就讲到,关节置换手术(复杂的除外)一般来说是按部就班地进行的,入门门槛低,术中需要随机应变的情况少,手术具体操作的好坏区别不大。所以手术之后的短期内(手术明显失败的除外)是看不到疗效的显著差别的。然而“路遥知马力”,手术真正成功与否更需要看长期的临场随访结果,而一个经过十几年甚至二十几年随访后的优良结果必然更多地取决于手术前的正确评估和精心准备,以及手术后长期坚持不懈的观察和随访。不管是医生还是病人,我们都应当牢记这一点!